様式第2号(第4条関係)
中濃圏域地域生活支援拠点等届出書
□中濃圏域全13市町村長様
□関市長様　　　　□美濃市長様
□美濃加茂市長様　□可児市長様
□郡上市長様　　　□坂祝町長様
□富加町長様　　　□川辺町長様
□七宗町長様　　　□八百津町長様
□白川町長様　　　□東白川村長様
□御嵩町長様	
年　　　月　　　日	
	届出者	法人の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	

　このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業所(施設)の名称	(ふりがな)	
事業所(施設)の所在地	〒	
事業所(施設)の連絡先	(平日)
(緊急時)	

項目	実施事業	異動等の区分	　　異動年月日	申出事項	体制の整備	届出対象市町村	
1　相談機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□相談支援専門員の配置

□連携短期入所事業所への緊急時対応	※連携短期入所事業所名を記入	□中濃圏域全市町村
□関市　□美濃市　□美濃加茂市
□可児市　□郡上市　□坂祝町
□富加町　□川辺町　□七宗町
□八百津町　□白川町　□東白川村
□御嵩町	
2　緊急時の受入れ・対応の機能の強化
（短期入所等）	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□確保型(　　　床)

□空床型

□その他(　　　　)	　	□中濃圏域全市町村
□関市　□美濃市　□美濃加茂市
□可児市　□郡上市　□坂祝町
□富加町　□川辺町　□七宗町
□八百津町　□白川町　□東白川村
□御嵩町　	
3　緊急時における対応機能の強化
（訪問系サービス等）		1　新規
2　変更
3　終了		□居宅介護
□重度訪問介護
□同行援護
□行動援護
□重度障害者等包括支援
□自立生活援助
□地域定着支援			
4　体験の機会・場の機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□確保型(　　　床)

□空床型

□その他(　　　　)	　	□中濃圏域全市町村
□関市　□美濃市　□美濃加茂市
□可児市　□郡上市　□坂祝町
□富加町　□川辺町　□七宗町
□八百津町　□白川町　□東白川村
□御嵩町	
5　専門的人材の確保・養成の機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□強度行動障害支援者養成研修修了者の配置
□医療的ケア児等コーディネーター養成研修
　修了者の配置
□医療・介護・教育等との連携
□有資格者の確保
(社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士等)
□その他(右欄に記入)	　	□中濃圏域全市町村
□関市　□美濃市　□美濃加茂市
□可児市　□郡上市　□坂祝町
□富加町　□川辺町　□七宗町
□八百津町　□白川町　□東白川村
□御嵩町	
6　地域の体制づくりの機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□共同支援体制	　	□中濃圏域全市町村
□関市　□美濃市　□美濃加茂市
□可児市　□郡上市　□坂祝町
□富加町　□川辺町　□七宗町
□八百津町　□白川町　□東白川村
□御嵩町	

※市町村等記載欄	　可茂県事務所長様
　　上記届出市町村へ本書の写しを送付願います。	
受付日	　	登録日