様式第4号(第8条関係)

年　　月　　日　　

　　坂祝町長　　　　様

自治会長　氏名　　　　

実績報告書
　　次のとおり、坂祝町地域振興補助金交付規則第8条の規定による実績報告書を提出します。
事業名	　	
事業内容	　	新築・改築等の別	　	
事業着手年月日	　	事業完了年月日	　	
完成検査年月日	　	検査員職氏名	　	
直営、請負の別	　	請負者の住所氏名	　	
事業の設置、施行場所及び施行事業の内容	　	
工事の経緯及び結果の概要	　	
　(注)　この報告書には、付表(様式第4号付表)事業収支精算内訳書のほか、完成写真及びカタログ等又は耐震診断結果報告書(写)を添えること。

付表
事業収支精算内訳書
　1　収支の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　　円)
収入	目の区分	予算額	収入済額又は収入見込額	備考	
	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	
支出	節の区分	予算額	支出済額又は支出見込額	備考	
	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	
収入支出差引額	　	　	　	

　2　補助対象事業費の計画額との比較
(単位　　円)　
　	補助対象事業費	財源内訳	
		町補助金	自治会負担金	寄附金	　	
申請当時の計画額	　	　	　	　	　	
精算額又は精算見込額	　	　	　	　	　	
差引額