様式第16号(第15条関係)

委託収納金計算書

番号	住所	氏名	徴収期	収納年月日	収納額	備考	
					元金(　)	利息(　)	(　　　　)	計		
　	　	　	　	　	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	
前回報告日	前回までの収納額累計	今回までの収納額累計	前回現金払込日	現金払込累計額	今回現金払込額	累計	差引払込未済額	
年　月　日	　	　	年　月　日	　	　	　	　	
　　　　年　月　日から　　年　月　日までに収納した委託収納金は、上記のとおりであるから、現金払込済みの領収証書を添え報告します。

　　　　　　年　月　日

収納受託者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　坂祝町会計管理者　　　　様