様式第21号(第19条関係)
不納欠損決議書
決裁区分	　	　　　　　　　　　　　　決裁	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　　　合議	審査	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　下記のとおり不納欠損をしてよろしいか。
伝票名	伝票番号	起票日	決裁日	　	起票者	
　	　	　	　		　	　	
　	　	　	　		課	　	
　	　	　	　		係	　	
　	　	　	　		氏名	　	
　	　	　	　		　		
　	　	　	　				
　	　	　	　				

年度	年度	予算区分	　	科目通番	　	予算現額	円	
所属
会計
款
項
目
節
細節
説明	　			
		調定済額	円	
		収入済額	円	
		不納欠損済額	円	
		更新後不納欠損済額	円	
		　	　	
不納欠損額	　	　	
摘要	　	
整理番号	　	　	

備考