様式第29号の2(第28条関係)

受領代金振込口座指定書（源泉徴収有）
年　　月　　日
　　坂祝町会計管理者　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
受取人　　社店名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
(生年月日　　　年　　月　　日)
TEL　　　　　　　　　　　　　

　　　個人番号又は法人番号（右詰で記載）														
取得目的	源泉徴収票作成事務・支払調書作成事務	
本人確認	日時	　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　時　　分	確認者	課名		
				氏名		
	確認方法	□対面　　□郵送　　□電子メール　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	番号確認	□個人番号カード　□通知カード　□番号記載住民票　□その他（　　　　　　　　　）	
	身元確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

私が坂祝町から受領する代金は、下記の金融機関口座へお振込みください。なお、当方指定金融機関の預金口座へ入金と同時に受領したものと認めます。

記
振込先金融機関名	口座種類	フリガナ	
		預金口座名義	
銀行名	当座・普通	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支店名	番号