様式第3号(第8条関係)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	支出を命令する	町長	副町長	主任	
	年度	　	　	　	　		　	　	　	
旅費請求書	
坂祝町長　　　　　　様	旅行命令権者	　	算出根拠	
請求額	円　		
請求者	住所	　		
	職業	　		
	死亡者との続柄	　		
	氏名			
死亡者	職名	　		
	級及び給料月額	級　　　　　　円　		
	氏名	　		
	請求者との続柄	　		
　上記のとおり旅費を請求します。

　　　　　年　　月　　日

　上記の金額を領収しました。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　	備考