様式第5号(第8条関係)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	支出を命令する	町長	副町長	主任	
	年度	　	　	　	　		　	　	　	
旅費請求書	
坂祝町長　　　　　　様	請求者	職名	級	氏名	旅行命令権者	
		　	　		　	
						
請求額	円	算出根拠	喪失以後の旅行に必要な旅費額	喪失を免れた旅費額	差引額	喪失理由	　		
			円	円	円				
　上記のとおり旅費を請求します。
　　　　　年　　月　　日

　上記の金額を領収しました。
　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　	備考