様式第6号(第8条関係)
旅費精算請求書	
坂祝町長　　　　　　様	請求者	職名	級	氏名	旅行命令権者	
		　	　		　	
						
概算額	精算額	差引額		
円	円	円		
旅費精算額の内容は　　　　年　　月　　日付旅費概算請求書の計算内容と同じである。	
備考	　	

　上記のとおり　　　　年　　月　　日付旅行命令に基づく概算払旅費を精算します。

　　　　　年　　月　　日