様式第5号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　　坂祝町長　　　　様

父又は母　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

坂祝町少子化対策補助金補助資格喪失(変更)届

　　下記のとおり喪失(変更)しましたのでお届けします。

記
補助金の内容	1　保育料　　2　入学準備金	
喪失(変更年月日)	　　　　年　　　月　　　日	
届出の種類	1　喪失届　　2　変更届	
届出の理由	　	
変更の場合の項目	新	旧	
受給資格者等	変更者	1　父又は母　　2　対象児	
	氏名	　	　	
	住所	　	　	
振込先等	金融機関等	口座名義	金融機関等	口座名義	
	　	　	　	　	
	口座種別	口座番号	口座種別	口座番号