様式第17号
　	介護保険　特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書	　	
(受領委任用)　　
(　　　年　　　月分)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　													
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　　月　　　日　　　	性別	男・女		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　		
	費用額合計	円　	うち被保険者負担分　　　　　円		
	　坂祝町長　　　　様
　上記の特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス費計画費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付費の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　電話番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　		
	受取人の氏名及び事業者名	　　
　(事業者名)		
	受取人の住所	〒
電話番号		
	口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号		
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　注意	・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。	
　町記入欄	
　	保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	未納保険料
有・無

滞納保険料
有・無