様式第22号
介護保険　特定標準負担額減額認定申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　													
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　　月　　　日　　　	性別	男・女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　		
	入所年月日	年　　　月　　　日	減額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者等
2　その他(　　　)		
	　坂祝町長　　　　様
　上記のとおり食事に係る特定標準負担額減額認定の申請をします。
　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　電話番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　		
　町記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　　月　　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	　　年　　月　　日から			
	有効期限			
	　　年　　月　　日まで