様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
　坂祝町長　　　　様
住所　坂祝町　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
重度心身障害者等自動車用燃料助成資格者証交付申請書
　重度心身障害者等自動車用燃料の助成を受けたく、次のとおり申請します。	
助成対象者	住所	坂祝町	
	氏名	　	男・女	生年月日
年　　月　　日	
手帳番号	身障・療育・精神・日常生活自立度	県第　　　　　　号	級	
運転者	本人・介護者	運転免許証番号	　	
車種	　	車両番号	　	
備考	
　添付書類　1　身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写し
　　　　　　2　本人又は介護者の運転免許証及び自動車検査証の写し

　＊担当者確認事項
障害の程度	住定日	福祉タクシー助成の有無	
身障　1・2・3(下肢・体幹)	年　　　月　　　日	有・無	
療育　A			
精神　1・2			
日常生活　　A1・A2・B1・B2
自立度　　C1・C2			

　	助成資格者の要件	該当・非該当	
　　坂祝町重度心身障害者等自動車用燃料助成資格者の要件に該当するので、助成資格者証を交付します。非該当なので、却下します。〔不用な文字を抹消すること〕
決裁	町長	副町長	課長	係長	係員	担当者