様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　
　坂祝町長　　　　様
住所　坂祝町　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

重度心身障害者等自動車用燃料助成資格者証再交付申請書

　坂祝町重度心身障害者等自動車用燃料助成資格者証を、汚損、き損、亡失いたしましたので申請します。	
助成対象者	住所	坂祝町	
	氏名	　	男・女	生年月日
年　　月　　日	
手帳番号	身障・療育・精神・日常生活自立度	県第　　　　　　号	級	
運転者	本人・介護者	運転免許証番号	　	
車種	　	車両番号	　	
備考	
　
　
　＊担当者確認事項
障害の程度	助成資格者台帳	再交付年月日	
身障　1　2　3(下肢・体幹)	有・無	年　　月　　日	
療育　A　			
精神　1　2			
日常生活　A1　A2　B1　B2
自立度　C1　C2			
　申請により、助成資格者台帳記載事項等を確認したので、助成資格者証を再交付します。
決裁	町長	副町長	課長	係長	係員	担当者