様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日　
　坂祝町長　　　　様
住所　坂祝町　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

重度心身障害者等自動車用燃料助成資格内容変更届

　下記のとおり、坂祝町重度心身障害者等自動車用燃料助成資格の内容に変更が生じたので、関係書類を添えてお届けいたします。	
　	住所	氏名	
変更前	坂祝町	　	
変更後	坂祝町	　	
　	手帳番号	障害の級別	
変更前	県第　　　　　　号	級(　　　　　　)	
変更後	県第　　　　　　号	級(　　　　　　)	
　	運転者	運転免許証番号	
変更前	本人・介護者	　	
変更後	本人・介護者	　	
　	車種	車両番号	
変更前	　	　	
変更後	　	　	
　添付書類　1　身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写し
　　　　　　2　本人又は介護者の運転免許証及び自動車検査証の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　＊担当者処理事項
　	助成資格者証の変更	燃料助成券の変更	助成資格者台帳の変更	
	　	　	　	
　　　上記のとおり届出があり、助成資格者証等の変更の処理をしたので、報告します。
決裁	町長	副町長	課長	係長	係員	担当者