様式第7号(第7条関係)
年　　月　　日　
　坂祝町長　　　　様

住所　坂祝町　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

重度心身障害者等自動車用燃料助成資格喪失届

　下記のとおり、坂祝町重度心身障害者等自動車用燃料助成資格がなくなりましたのでお届けいたします。	
助成対象者	住所	坂祝町	
	氏名	　	男・女	生年月日
年　　月　　日	
　喪失理由
　1障害の程度が対象以下となった。　　　2本町に住所を有しなくなった。
　3死亡　　　　　　　　　　　　　　　　4その他(　　　　　　　　　　)
　喪失理由発生年月日　　　　　　年　　月　　日	
　　この届出書には、助成資格者証及び未使用の燃料助成券を添付してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　＊担当者処理事項
　　1　助成資格者証の返還状況　　　　　　　　有り・無し
　　2　燃料助成券の返還枚数　　　　　　　　　　　／12枚返還・返還枚数無し
　　3　資格者台帳の整備　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日処理済

　　上記のとおり届出があり、助成資格者台帳等処理をしたので、報告します。
決裁	町長	副町長	課長	係長	係員	担当者