様式第8号(第10条関係)
坂祝町重度心身障害者等自動車用燃料助成資格者台帳兼燃料助成券交付台帳
助成資格者氏名	　　・　・　変更	　　・　・　変更	男・女	生年月日
年　月　日	助成資格者番号	　	
住所	坂祝町
　　・　・　変更	坂祝町
　　・　・　変更	手帳等	身障・療育・精神・自立度	県第　　　　号
　・　・　変更	級
・　・　変更	
運転者	　本人・介護者
　　・　・　変更	　本人・介護者
　　・　・　変更		身障・療育・精神・自立度	県第　　　　号
　・　・　変更	級
・　・　変更	
	　本人・介護者
　　・　・　変更	　本人・介護者
　　・　・　変更	免許証番号	・　・　変更	
				・　・　変更	
車種	　　・　・　変更	　　・　・　変更	車両番号	・　・　変更	
				・　・　変更	
備考	
　　燃料助成券交付記録
年度	年度	年度	年度	年度	
	4月	8月	12月	4月	8月	12月	4月	8月	12月	4月	8月	12月	
交付枚数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
資格者受領	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
返還枚数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
担当者受領	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
差引利用枚数