様式第1号(第４条関係)

坂祝町国民健康保険インフルエンザ予防接種助成金交付申請書

年　　月　　日
　坂祝町長　様

申請者　住所　坂祝町　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　－　　　　　　　　）

　次のとおり坂祝町国民健康保険インフルエンザ予防接種助成金の交付を申請します。
被保険者番号		
ふりがな		
接種を受けた被保険者氏名		
生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　日	
世帯主氏名及び続柄	氏名　　　　　　　　　　　　続柄　　　　	
受診年月日	年　　　月　　　日	
接種した医療機関		
　振込先
金融機関名	銀行　　　　支店
金庫　　　　
農協　　　　支所	ふりがな		
		口座名義人		
口座の種類	１普通　　２当座
３その他（　　　　　　）	口座番号		
（添付書類）　１　医療機関の領収書の写し