様式第３号(第４条関係)

代理人選任届

年　　月　　日
坂祝町長　　　　　　様

　私は、下記の者を代理人に選任し、坂祝町空き家バンクに登録する一切の権限を委任します。

　代理人

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　委任者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　委任者（空き家等の所有者）

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・必ず、委任者の方がすべて記入してください。
・代理人の方は身分確認のため、身分を証するもの（運転免許証等）をご持参ください。