様式第１４号(第１１条関係)

年　　月　　日

坂祝町長　　　　　　　様

申込者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

坂祝町空き家バンク登録物件利用申込書

　坂祝町空き家バンクの物件登録情報の提供を受けたいので、坂祝町空き家バンク制度実施要綱第１１条第１項の規定により提出します。
　また、空き家バンク利用申込みに係る私の個人情報について、空き家バンク物件登録所有者、登録所有者が仲介を依頼する協力事業者及び地域の代表者へ提供することに同意します。

　希望する物件番号　：　　　　　　　　　　　　　　　

（注）希望物件が物件登録所有者の意向により協力事業者の仲介を依頼してい
る場合、宅地建物取引業法の規定に基づく報酬が発生します。

※協力事業者とは、公益社団法人岐阜県宅地建物取引業協会の会員のうち、空き家バンクに係る媒介業務に関する協定を町と締結した事業者をいいます。