様式第1号(第4条関係)
排水設備等計画確認申請書
　坂祝町下水道条例第5条・坂祝町農業集落排水処理施設の管理に関する条例第4条の規定により、次のとおり申請します。	排水区分	□下水道　　　□農業集落排水	
平面図	位置図	設置場所	　坂祝町	
		使用者または所有者	　住所	
			　氏名
	
			　電話番号　　　　　　　　　　(　　　　　　)	
		申請区分	　□排水設備　□排水施設　□除害施設　□その他(　　　　　　　　　)	
			　□新設　　　□増築　　　□改築	
			　□新設建物　　　□既設建物(汲み取り)　　　□既設建物(浄化槽)	
		使用区分	　□一般住宅　　　□店舗用　　　□工場用　　　□共同住宅
　□事務所用　　　□店舗併用住宅　　　□公共施設　　　□病院
　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
		使用人員	人	排除量	m3／日	用途	
		使用水	　□上水道　　　□井戸水　　　□上水道・井戸水併用	
		井戸水等メーター	番号	　	検溝	　	口径	mm	
	附属施設								
			メーカー	　	形式	　	
		工期	　　　年　　月　　日　着工　　　　　年　　月　　日　完成　予定	
		指定工事店	　住所	
			　氏名又は名称

　(代表者名)	
			　電話番号　　　　　　　　　(　　　　　　)	
	　	確認欄	受付印	
		課長	係長	係員	担当