様式第２号(第４条関係)

除害施設計画確認申請書

年　　月　　日　

　坂祝町長　　　　様

　坂祝町下水道条例施行規程第４条第２項の規定により、次のとおり申請します。
設置場所	坂祝町	
事業者	住所		
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	代表者名		
	電話	　　　　　　　（　　　　　　）	
申請区分	□新設　　　　　□増築　　　　　□改築	
施工業者	住所		
	名称又は氏名		
	電話	　　　　　　　（　　　　　　）	
工期	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
※除害施設の構造	　別紙	※除害施設の使用方法	　別紙	
※汚水の処理方法	　別紙	※汚水の量及び水質	　別紙	
※用水及び排水の系統	　別紙	
※印欄については、図面、表等、分かる書類を添付すること。