様式第４号(第５条関係)
公共ます等増設申請書
年　　月　　日　　

　　坂祝町長　　　　　様

下記のとおり公共ます等を増設したいので、坂祝町下水道条例施行規程第５条第３項の規定により申請します。なお、設置に要する経費は、全額私の負担とし、完成後は町の所有に属することを承諾します。
設置場所	坂祝町	
申請数量	　箇所　	土地の面積	m2　	
土地の所有者	住所	　	
	氏名		
	電話番号		
建物の所有者	住所	　	
	氏名		
	電話番号		
設置位置図