様式第5号(第7条関係)
排水設備等完成届(台帳)
　坂祝町下水道条例第6条　・　坂祝町農業集落排水処理施設の管理に関する条例第8条の規定により、次のとおり届け出します。	排水区分	　□下水道　　　□農業集落排水	
平面図	位置図	設置場所	　坂祝町	
		使用者または所有者	　住所	
			　氏名
	
			　電話番号　　　　　　　　　　(　　　　　　)	
		完成年月日	年　　月　　日　　	使用開始年月日	年　　月　　日　　	
		指定工事店	　住所	
			　氏名又は名称

　(代表者名)	
			　電話番号　　　　　　　　　　(　　　　　　)	
	　	検査年月日	年　　月　　日　　	検査員		
		検査結果	□　合格　　　　　□　不合格　　　　　□　再検査合格	
	附属施設	検査項目	検査結果	
		1)　設計図との照合	□　合　　□　否	　	
		2)　汚水及び雨水との分離	□　合　　□　否	　	
		3)　勾配の適否	□　合　　□　否	　	
		4)　公共ますへの接続状況	□　合　　□　否	　	
		5)　地下水及び不明水の浸入	□　合　　□　否	　	
		6)　ます及び配管の設置状況	□　合　　□　否	　	
		7)　その他	　	
		検査結果確認欄	入力確認欄	受付印	
		課長	係長	係員	担当