様式第７号(第１１条関係)

水質管理責任者選任届

年　　月　　日　

　　坂祝町長　　　　様

　坂祝町下水道条例第９条第１項の規定により、次のとおり届け出します。
事業所の所在地	坂祝町	
特定施設の種類		
事業者	住所		
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	代表者名		
	電話番号	　　　　　　　（　　　　　　）	
届出区分	□　新規　　　　　　　　□　変更	
水質管理責任者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
選任年月日	年　　月　　日	
水質管理責任者の有する資格、講習の受講経験等