様式第９号(第１３条関係)
排水設備等使用者変更届
年　　月　　日
　　坂祝町長　　　　　様

　坂祝町下水道条例第１２条又は坂祝町農業集落排水処理施設の管理に関する条例第１０条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
排水設備等の設置場所	坂祝町	
排水区分	　□　下水道　　　　　□　農業集落排水	

新使用者	住所	坂祝町	使用人員	人	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　　　　　　（　　　　　）	
旧使用者	転出先
住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　　　　　　（　　　　　）	
所有者	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　　　　　　（　　　　　）	
上水道
量水器番号		
井戸水等
量水器番号		
備考		
※毎月月末までに受付されたものを次月から変更します。
※共同住宅・借家の所有者に部屋を返す場合は、新使用者の欄にも所有者の署名をお願いします。