様式第１０号(第１４条関係)

使用水量割合申告書
年　　月　　日　

　坂祝町長　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

坂祝町下水道条例施行規程第１４条又は坂祝町農業集落排水処理施設の管理に関する条例施行規程第８条の規定により、次のとおり申告します。
排水設備等の設置場所	　	
排水区分	　□　下水道　　　　　□　農業集落排水	
業種	　	
使用水の種別	□　上水道	□　井戸水	□　上水道・井戸水併用	
上水道量水器番号	　	
井戸水等量水器番号	　	
使用割合	上水道　(％)	井戸水等　(％)	
	　	　	
	※使用する水で、下水道管又は農業集落排水管に排除されない部分があるときは、下水道管又は農業集落排水管へ流れ込む割合を記入してください。	
理由等	　	
備考