様式第１１号(第１５条関係)

使用水変更申出書
年　　月　　日　

　坂祝町長　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

坂祝町下水道条例施行規程第１５条又は坂祝町農業集落排水処理施設の管理に関する条例施行規程第９条の規定により、使用水の変更について、次のとおり申出します。
排水設備等の設置場所	　	
排水区分	　□　下水道　　　　　□　農業集落排水	
上水道量水器番号		
井戸水等量水器番号		
変更理由	　□　井戸水等追加　（　井戸水のみ　　・　　上水道と両方使用　）

　□　井戸水等廃止　（　上水道のみ使用　）

　□　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考