様式第１２号(第１６条関係)

使用人数の変更申出書

年　　月　　日　　

　　坂祝町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

坂祝町下水道条例施行規程第１６条又は坂祝町農業集落排水処理施設の管理に関する条例施行規程第１０条の規定により、次のとおり申し出ます。
排水設備等の設置場所		
排水区分	　□　下水道　　　　　□　農業集落排水	
上水道量水器番号		
井戸水等量水器番号		
変更前人数（住民基本台帳人数）		
変更後人数（現状の人数）		
変更の理由	
※証明できる書類の写し等を添付すること。