様式第１５号(第１９条関係)

下水道一時使用届
年　　月　　日　

　　坂祝町長　　　　　様

　坂祝町下水道条例第１５条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
排水設備等の設置場所	　坂祝町	
使用者	住所	　	
	氏名又は
名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	(代表者名)		
	電話番号	　　　　　　　　（　　　　　）	
使用予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
使用形態	用途	　	使用人員	人	
	使用水	　□　上水道　　□　井戸水　　□　上水道・井戸水併用	
精算金
の
振込先	金融機関名	　	支店等	　	
	口座番号	　	名義	　	
備考