様式第１６号(第２０条関係)

物件設置許可申請書

年　　月　　日　

　　坂祝町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　坂祝町下水道条例第１７条の規定により、次のとおり申請します。
申請区分	　□　新規　　　　　　□　変更	
設置目的	　	
設置場所	坂祝町	
設置物件	　	
工事施工期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置
業者	住所	　	
	氏名又は
名称		
	(代表者名)		
	電話番号	　　　　　　　（　　　　　　）	
添付書類	平面図・位置図・断面図・構造図・求積図・承諾書