様式第２１号(第２２条関係)

原状回復等届

年　　月　　日　

　　坂祝町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名又は　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　坂祝町下水道条例第２０条の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　　号	
占用場所	坂祝町	
占用していた物件	　	
原状回復した年月日	年　　　月　　　日	
施工
業者	住所	　
	
	氏名又は
名称		
	(代表者名)		
	電話番号	　　　　　　　（　　　　　　）	
備考