様式第２２号(第２３条関係)
使用料減免申請書
年　　月　　日　

　　坂祝町長　　　　　様

坂祝町下水道条例施行規程第２３条又は坂祝町農業集落排水処理施設の管理に関する条例施行規程第１１条の規定により、使用料の減免について、次のとおり申請します。
排水設備等の設置場所	　	
排水区分	　□　下水道　　　　□　農業集落排水	
納入義務者	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	　	
上水道量水器番号	　	
井戸水等量水器番号	　	
減免申請対象月	　　　　　　　　年　　　月　　請求分	
減免申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免を受けようとする理由