様式第１号（第４条関係）

子育て応援ごみ袋支給申請書兼受領書

　　年　　月　　日
坂祝町長　様

	申請者（受領者）住所	

	氏名		

	電話	

　　　　　　　　　　　　　　　  乳幼児との関係	

　次のとおり、子育て応援ごみ袋支給の申請をし、確かに子育て応援ごみ袋を受領しました。

申請理由	１．出生　２．転入　３．その他（　　　）	配布枚数	枚	
乳幼児	住　所		
	フリガナ		
	氏　名		
	生年月日	年　　　月　　　日（　　　歳　　　か月）	
□　申請に必要な世帯状況等の個人情報を確認するため、坂祝町担当課職員が調査することに同意します。	
備考		支給番号		

【申請にあたっての注意】
　１．申請者（受領者）の欄及び太線枠内について記入してください。
　２．乳幼児の確認ができる書類（福祉医療費受給者証、母子健康手帳、乳幼児の健康保険証など）を提示、またはその写しを添付してください。

乳幼児
確認欄	日　　時	年　　月　　日	確認者	課	
		時　　分		印	
	確認書類	□福祉医療費受給者証　□母子健康手帳
□健康保険証　□その他（　　　　　　　　　　　　）