様式第７号

介護保険　主治医意見書提出依頼書

　　年　　月　　日　

　医　療　機　関　　様

坂祝町長　　　　　　　　　　　　
　

日頃は、介護保険事業に多大なご理解ご協力をいただき誠にありがとうございます。
次の者について、介護保険の申請がありましたので、同封の｢介護保険主治医意見書｣を記入のうえ、この文書を受け取った日から10日以内にご返送ください。（ただし、特別な事情で10日を超えるようであれば、下記までご連絡ください。）
なお、主治医意見書作成料につきましては、従来どおり同封の請求書で直接当町へ請求いただくか、所定の請求書で岐阜県国民健康保険団体連合会へご請求くださいますようお願いいたします。

被　保　険　者	
被保険者番号	

	
フリガナ　	
　　	
生年月日	
年　　月　　日	

氏　名	
　 　	
性　別	
　　　　	

住　所	

連絡先
〒505－8501
　　岐阜県加茂郡坂祝町取組46－18
坂祝町役場福祉課介護保険係
　　電話　0574-66-2406
　　FAX  0574-27-1808