様式第20号
介護保険　高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書
(　　　年　　　月分)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　													
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　月　日	性別		個人番号			
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　		
	該当月分の支払額合計	円　　　　　　　　　　　　　　		
	　	氏名	生年月日	性別	　	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	　		
	世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　坂祝町長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(居宅支援)サービス費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　		
注意・給付制限を受けている方については、高額介護(居宅支援)サービス費の支給ができない場合があります。
　　・今回の支給以降、高額介護（高額予防）サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　高額介護(居宅支援)サービス費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　市（町村）記入欄	
　	区分	世帯番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	　	
					(所得分布の状況等を把握)		
	1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合