裏面資産申告欄有

介護保険負担限度額認定申請書

様式第21号

　　　年　　　月　　　日

□新規　　□更新　　□再申請

坂祝町長　宛て　　
次のとおり関係書類（同意書、通帳の写し等）を添えて、食費・居住費に係る負担限度額認定を申請します。

フリガナ		被保険者番号											
被保険者
氏名		個人番号		
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男　・　女	要介護（支援）度		
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（  　   ）   　  －	
申請者氏名
　　（続柄）	　　　　本人との関係　　
　　　　　　　　　　（　　　　　）	電話番号		
施設利用状況	□宿泊を伴う介護保険施設を利用中または利用する予定・・・（　　　　　年　　　月　　　日から）、□未定

電話番号

施設の名称

□施設入所（特養、老健、介護療養型病床など）　　　□ショートステイ

所在地

配偶者について	配偶者の有無	有　・　無	市町村民税　課税状況	課税　・　非課税	
	フリガナ		生年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日	
	配偶者氏名				
			性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）　　　－	
収入について	【該当する項目の番号を〇で囲んでください】	
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金含む

非課税年金
受給状況	遺族年金※ ・ 障害年金 ・ 無	
	1.生活保護受給者等(「資産について」記載不要)			
	市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計額が
2.年間８０万円以下の方　　　3.年間80万円を超え、120万円以下の方　　4. 120万円を超える方	
資産について	現金、預貯金、有価証券等の金額の合計が
1. 1,000万円(夫婦は2,000万円)以下　　　  2．650万円(夫婦は1,650万円)以下
3.  550万円(夫婦は1,550万円)以下　　　  4．500万円(夫婦は1,500万円)以下	
	現金及び
預貯金額	①
　　　　　　　円	有価証券等
(評価概算額)	②
　　　円	その他
（負債）	
※資産については、申請書裏面に記載の上、預貯金、有価証券、負債にかかる通帳等の写しを添付してください。

③
　　円	
	
※上記に記載した金額については、裏面の資産申告額の各項目の合計と同額となるように記載してください。

　　　　　　　　　	

れた額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

（２）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給さ

（１）預貯金等について、同じ種類の預貯金等を所有している場合は、そのすべてを申告書に記入してください。

注意事項

□該当　　有効期間（　　　　年　　　　　月　　　　日　～　　　　　年　　　　月　　　　日）　　□非該当	坂祝町記入欄	
（所得状況等）
第　　　　段階	非課税年金	発行	入力	
	無・端末・照会(　　　　　　　　　)			
給付制限　　有・無	生保受給　有・無	老福受給	(　　　　)人世帯			
期間(　　.　　.　　～　　.　　.　　)	期間(　　.　　.　　～　　.　　.　　)	有 ・　無	課税　・　非課税	確認	受付	
						
本人（　　　　　　　　　　　）
課税　・　非課税	配偶者課税状況
課税　・　非課税	資産状況
合計（　　　　　　　　　　　）該当・非該当			
資産の詳細について
※生活保護受給中の方は、裏面（資産の詳細について）の記載は不要です。
預貯金等及び現金
※年金を受給している方は、年金受取口座を記載した箇所の番号（一番左）を〇で囲んでください。
	金融機関名	支店名	口座番号	口座名義人	対象	残高	
1					本・配		
2					本・配		
3					本・配		
4					本・配		
5					本・配		
6					本・配		
7					本・配		
8					本・配		
9					本・配		
現金等	被保険者（本人）		
	配偶者等		
合計	①		

有価証券等
	金融機関名	支店名	口座番号	口座名義人	対象	残高	
1					本・配		
2					本・配		
3					本・配		
4					本・配		
合計	②		

負債
	借主	名目	対象	残高	
1					本・配		
2					本・配		
3					本・配		
4					本・配		
合計	③		
※預貯金、有価証券、負債にかかる通帳等の写しを添付してください。
※負債については、添付資料を確認し、預貯金等から差し引きます。
町確認欄（添付書類等）	
□同意書　　□通帳等の写し（裏面記載分全て）	

同　意　書

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の機関に私及び配偶者の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、照会することに同意します。

坂　祝　町　長　あて

　　　年　　　月　　　日

＜本人＞

住 所 ：

氏 名 ： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜配偶者＞

住 所 ：

氏 名 ：