様式第１号（第６条関係）

定年前再任用意向調査兼申出書

年　　月　　日

坂祝町長　様
所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度の定年前再任用に係る意向について、下記のとおり提出します。

記

定年前再任用の希望の有無　

□	希望する　　・　　□　希望しない

※以下、定年前再任用を希望する場合に記入してください。
希望する勤務時間	週　　　時間　　　分
（１週　　　日勤務、　１日　　　時間　　　分勤務）	
健康状態	□	良好　　　□　やや不良　　　□　不良
既往歴・過去の長期療養等の状況
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所持している資格・免許		
勤務に際し、配慮してほしいこと